■ ご氏名(漢字): (ローマ字): ■ 性別: 女性 男性 ■ 郵便番号: ■ ご住所(漢字): ■ ご住所(フリガナ): ■ 電話番号(携帯/自宅 いずれか): ■ e-mail アドレス: ※メールアドレスはお間違えのないよう! ■ e-mail 確認用 : ■ お申込み内容/お問い合わせ: お選びください 東京 2/10-2/11 クォンタムタッチワークショップお申込み 横須賀 2/19-2/20 クォンタムタッチワークショップお申込み 大阪 2/24-2/25 クォンタムタッチワークショップお申込み その他日程クォンタムタッチ・ライブ・ワークショップお申込み その他日程クォンタムタッチ・ビデオ・ワークショップお申込み クォンタムタッチ・ワークショップお問合せ ■ ご希望月: 1月 2月 3月 4月 5月 6月 ■ ご希望月: 7月 8月 9月 10月 11月 12月 ■ ご希望曜日: 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 祝日 ■ 避けたい曜日: 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 祝日 ■ クォンタムタッチワークショップ受講後の資格取得のご意向: お選びください 認定プラクティショナーになることを検討している 認定インストラクターになることを検討している 認定プラクティショナーになることは考えていない 既に認定プラクティショナー/インストラクターである ワークショップを受講してから考える予定 ■ クォンタムタッチのワークショップ受講経験: お選びください 初めて ライブワークショップ1回参加済み ライブワークショップ2回以上参加済み ビデオワークショップのみ参加済み ■ クォンタムタッチ以外のヒーリングやボディワークを学んだことがありますか?(レイキ、整体等): ■ ご質問/ご希望内容等:(ご希望の日程指定、開催地域はここにご記入ください) ■ 当サイトについてはどこで(どなたから)情報を得られましたか?: クォンタムタッチで検索して QuantumTouch英語サイト Lohas Moon Chances テディベア Mixi 他サイトのリンク 検索エンジン 知人からの紹介:どなたのご紹介ですか?
■ ご自身宛に控えメールを送りたい場合はチェックを入れてください